三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）

     评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（3分）

查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分）

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。

查阅评审前3年相关资料。

医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。

2

1.2.2有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅评审前3年相关资料。

无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。

3

1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。

查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审前3年相关资料。

未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。

3

1.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10分）

1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅相关资料，并访谈有关人员。

未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。

2

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。

科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。

6

1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

未实行绩效考核或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。

2

1.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）

1.4.1将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅上年度相关材料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。

3

1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。

查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）

★2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

10

2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

6

2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

6

2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。

每个临床科室不符合要求，扣1分。

7

2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

3

2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、中西医结合政策、规章制度的了解程度。

每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

5

2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。

查阅上年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

4

2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

5

2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。

每个科室负责人不符合要求，扣1分。

4

2.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）

2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

3

2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。

查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

5

2.2.3医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员。

无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。

3

2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

4

2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅相关材料。

未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。

6

2.3.2开展中医住院医师规范化培训。

查阅评审前3年相关材料，并抽查3名医师的培训档案。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

4

2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。

未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。

5

2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅上年度相关资料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

4

2.3.5根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。

未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。

6

2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。

5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（20分）

3.１.1临床科室≥11个（急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科），医技科室≥8个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。

查阅相关资料，并实地考查。

每少1个科室，不得分。

10

3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有 “中西医结合”字样。

实地考查。

医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。

7

3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

不符合要求，不得分。

3

3.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。

5

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅本年度人事档案。

不符合要求，每人扣1分。

3

3.2.3按照相关要求开展中西医结合特色服务项目。

查阅相关资料，并实地考查。

开展中西医结合特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。

4

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

5

3.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。

5

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

未按要求开展继续教育，每人扣1分。

3

3.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

★3.3.1每科制定至少3个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。

4

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

4

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

4

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅评审前3年相关资料。

未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

4

3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。

未制定围手术期中西医结合诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病例，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分。

4

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）

3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

查阅1个病种的相关资料。

未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。

3

3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）

科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

7

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历。

无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。

3

3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。

查阅上年度相关资料。

未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。

2

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）

3.5.1入院记录四诊信息资料完整。

抽查近1年10份归档病历。

四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分。

4

3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

5

3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

5

3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。

3

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

抽查近1年20张门诊饮片处方。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。

3

3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

实地考查并，抽查3份住院电子病历。

未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分，（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

5

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）

3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

抽查近1年10份归档病历。

使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。

4

3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

抽查近1年20张中成药处方

无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。

4

3.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。

剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。

2

3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。

学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。

9

3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）

查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

中医诊疗设备配置未达10类，每少一类，扣2分；未达25种，每少1种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。

8

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（13分）

3.9.1开展中医诊疗技术项目≥40种。

查阅本年度中医诊疗技术项目清单。

每少1项，扣0.5分。

2

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。

查阅上一年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

4

3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

抽查3个科室，现场考查。

病区未设立中医综合治疗室，扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。

4

3.9.4至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

实地考查。

未开展试点，不得分。

3

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种。

查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。

5

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。

查阅上年度的统计资料，并抽查核实。

每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。

7

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

3

评价指标

评价方法

评分细则

分值

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）

查阅评审前3年相关资料。

未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。

2

5.2中药房设置达到《中医医院中药房基本标准》。（22分）

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

实地考查。

每少设置1个部门（组），扣0.5分。

3

5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少1种扣0.5分。

2

5.2.3中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。

5

5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。

2

5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。

中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。

1

5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

不符合要求，不得分。

2

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

不符合要求，每人扣1分。

5

5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。

查阅评审前2年相关材料。

无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。

2

5.3严格执行《中药饮片管理规范》。（18分）

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

查阅相关资料（如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）。

无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分

3

5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。

查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。

无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。

3

5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

查阅相关资料，并实地考察。

中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 

3

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

查阅相关资料，实地考察，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。

未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

2

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。

查阅相关资料，实地考察，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20张。

无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.2分（最多扣2分）。

5

5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的能力。

查阅相关资料并实地考查。

设备不齐全，能力不具备，不得分。

2

5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（7分）

查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前1个月的处方。

小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（不含代煎处方数）的比例＜30%，每降低5个百分点，扣1.5分。

7

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（15分）

5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。

4

5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。

2

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

3

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。

煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。

1

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。

3

5.5.6能提供中药急煎服务。

查阅相关记录。

不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。

2

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）

现场抽查10种中药饮片的调剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。

中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣0.5分。

3

5.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分）

5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。

查阅相关资料，并实地考查。

无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。

2

5.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。

查阅相关资料。

中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。

1

5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）

5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

查阅相关资料，并实地考查。

临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

2

5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

查阅相关资料并抽查3份病历。

无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

3

5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

查看评审前3年相关资料。

未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。

3

5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。

查看评审前3年相关资料。

未开展宣传与教育，不得分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查2项措施的落实情况。

无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。

2

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

查阅相关资料。

护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。

2

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

4

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各3份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

3

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。

医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。

3

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

查阅上年度相关资料。

未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。

2

6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。

查阅相关资料。

无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。

2

6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。

查阅相关资料。

无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。

2

6.2执行《中医护理常规  技术操作规程》，积极开展辨证施护。（20分）

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

现场抽查3个病区的相关资料。

中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。

6

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。

8

6.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。

抽查3份运行病历，并实地考查。

未体现辨证施护内容，每份扣2分；中医护理与辨证不一致，每份扣1分。

6

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。

护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。

5

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分90—95分，每人扣1分；85—89分，每人扣3分；低于85分，每人扣5分。

10

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查2名护士现场考核。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）

5

评价指标

评价方法

评分细则

分值

7.1医院重视中医药文化建设。（6分）

7.1.1参照执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

查阅相关资料。

无相关会议记录，不得分。

3

7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

查阅相关材料，并抽查2项措施的落实情况。

未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。

3

7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）

7.2.1医院宗旨体现中医药文化的价值观念。

查阅相关资料，并实地考查。

无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.2医院发展战略体现发展中西医结合事业，提供中西医结合服务的总体定位。

无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.3院歌体现中西医结合医院的宗旨。

无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。

3

7.2.4院训体现中西医结合医院的宗旨。

无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分，体现不充分，扣1.5分。

3

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。

诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。

6

7.3.2医院员工言语仪表规范。

现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）。

医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。

3

7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。

查阅相关资料。

无特定礼仪，不得分。

3

7.3.4制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。

查阅相关资料。

未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中西医结合医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。

4

7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。

查阅相关资料。

未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。

3

7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（23分）

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

实地考查。

庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。

3

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室的中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药、中西医结合知识，每个区域扣5分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。

20

评价指标

评价方法

评分细则

分值

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑。（10分）

8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。

查阅相关资料。

医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展中医预防保健服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。

5

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。

医院未制定开展中医预防保健服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。

5

8.2按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设中医预防保健服务平台。（23分）

★8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

查阅相关资料，实地考查。

无中医预防保健服务提供平台，无明确区域划分，或区域不足4个，不得分。

5

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医药和中西医结合人员比例不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医药或中西医结合人员。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

医护人员配备不足6人，或中医药和中西医结合人员比例＜70%，或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。

6

8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。配置健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备。

查阅科室设备清单，并实地考查。

未配备健康状态信息采集、健康状态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干预等设备，每少一项，扣1分。

6

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

查阅相关资料。

检查无工作制度，扣2分；无服务规范，扣2分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣1分。

6

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务。（16分）

8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。

查阅评审前3年相关材料，并实地考查。

未提供服务，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。

3

8.3.2建立健康管理数据库。

未建立数据库，不得分；不能提供原始材料，扣2分。

4

8.3.3开展中医体检和评估。

未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。

3

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。

未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。

3

8.3.5开展中医预防保健服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）。

未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。

3

8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。（11分）

8.4.1积极应用中医预防保健技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展，不得分；＜5项，每少1项，扣1分。

6

8.4.2技术应用符合相关规范。

技术应用不规范，每项扣1分。

5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分）

1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

查阅相关资料。

未体现公益性，不得分。

1

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。

未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。

1

1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。

1

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本（设置）标准。（2分）

查阅相关资料。

不符合要求，不得分。

2

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

查阅相关资料，并实地考查。

诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。

2

1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。

3

1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

实地考查。

秩序混乱，每处扣0.5分。

2

1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

查阅相关资料。

未呈下降趋势，扣1分。

1

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（3分）

★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查。

无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。

1

1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。

1

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。

查阅相关资料。

未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。

1

1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分）

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

查阅相关资料，并实地考查。

未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。

0.5

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

查阅相关资料。

无制度或，不得分；制度不完善，扣0.3分。

0.5

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

查阅相关资料，并实地考查。

未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。

1

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）

实地考查。

不能提供相关服务，每项扣0.5分。

1.5

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分）

查阅相关资料。

无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。

1

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料。

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。

1

1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）

1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

查阅相关资料。

无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。

0.5

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。

0.5

1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。

1

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）

查阅相关资料。

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能

查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分）

查阅相关资料，并实地考查。

师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。

2

1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分）

查阅相关资料。

未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；

无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。

2

1.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分）

查阅相关资料。

未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。

1

1.4.4开展中医药继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持，每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项。（1分）

查阅相关资料。

无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分；每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣0.2分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。

2

1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分）

1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

查阅评审前3年相关资料。

未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。

1.5

1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

配套经费到位率＜90%，不得分。

0.5

1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分）

查阅相关资料。

无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。

1

1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（1分）

查阅相关资料。

未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

3

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

3

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

3

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。

抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

2

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。