三甲评审各项现场考核

第一部分

1.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10分）

查阅相关资料，并访谈有关人员。

1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。

查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

2.2.3医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

    查阅相关资料，并访谈相关人员。

2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

    现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

    现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）

3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

    现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。

4.3.2医师掌握本科诊疗方案。

    现场访谈3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径实。

    现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）

4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。

查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。

4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中应用。

查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。

现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。

7.3.2医院员工言语仪表规范。

现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）。

第二部分

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

   查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

    查阅相关资料，并访谈3名医务人员。

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

    查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

    查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

    查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。

3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

    查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。

3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，位工作职责。岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗

    查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。

3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

    查阅相关资料，并访谈1名员工。

3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

    查阅相关资料，并抽查2名医师。

3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

    抽查医师及护士各2人。

3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。

    查阅相关资料，并抽查2名医护人员。

3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

    实地考查，并抽查2名医务人员。

3.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

    查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

3.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

查阅相关资料，并抽查1名医务人员。

3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

    查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

3.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。

    查阅相关资料，抽查2名相关人员。

3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。

    查阅相关资料，并访谈2名相关人员。

3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。

查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。

3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。

3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。

6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。