各县（市、区）卫生局，市级新农合定点医疗机构:
为进一步加强新农合定点医疗机构的管理，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，促进我市新农合制度健康发展，结合我市工作实际，制订了《滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查审核管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。
2014年4月30日
滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构
稽查审核管理办法（试行）
随着我市新型农村合作医疗工作逐步深入和不断完善，管理水平和保障效果也需要逐步提高。为确保我市新型农村合作医疗工作的健康、持续、有序发展，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，结合我市工作实际，特制订本办法。
一、指导思想
通过稽查审核，建立健全新型农村合作医疗专项稽查审核和日常监督相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合稽查审核管理工作效率和规范稽查审核行为，提高新农合基金使用效率，确保我市新农合制度健康运行和可持续发展。
二、稽查审核对象
全市各级各类新农合定点医疗机构。
三、稽查审核的组织机构
1．市卫生局、市新农合监督管理办公室负责全市新农合定点医疗机构的稽查审核。
2．各县（市、区）卫生局、新农合管理中心负责辖区内新农合定点医疗机构的稽查审核。
四、稽查审核的依据
《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》(皖卫农[2009]77号)、《关于修订<安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法>有关条款的通知》(皖卫农[2010]44号)、《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》（皖卫农［2011］11号）、《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》(皖卫农［2010］45号)、《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农[2011]37号）及国家、省新型农村合作医疗其他相关文件制度及职责等。
五、稽查审核内容
1．定点医疗机构医疗服务管理。定点医疗机构是否建立新农合管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能为参合农民提供优质、高效、安全的医疗、补偿服务；是否对医护人员开展了新农合相关管理知识和业务知识培训（会议记录）；是否在显著位置悬挂了新农合定点医疗机构牌匾，是否设置了新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合相关政策和管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准及补偿情况；是否在醒目位置设立新农合投诉箱、公布举报投诉电话号码，对参合农民反映的问题，是否及时安排专人了解情况，按相关规定进行了处理；是否在参合农民就诊期间，认真核查了参合证明、身份证、户口簿等，对其参合身份进行确认与登记；住院病人一览牌是否准确标明农合标识（五保户须标明五保户身份），参合农民就诊的医疗文书书写是否规范，补偿资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照新农合政策对参合农民就诊进行即时结报;是否执行了农村五保户就诊的转诊制度及辖区管理制度；是否及时将补偿情况进行公示。
2．定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参合农民住院是否严格掌握入出院指征、手术指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、新农合限价等，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费；是否严格执行医疗文书书写管理规定，保证病历、处方书写的真实性；使用《新农合基本用药目录》外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人(或家属)同意并签字;目录外用药药品费用比例，是否控制在规定范围以内。
3．定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财务规范票据；是否保障票据的真实性；是否存在病人住院期间分次（段）开具住院收据或要求病人在门诊缴费现象；是否为参合农民提供了医药费用日清单、总清单；医疗服务收费是否合理。
4．定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否建立了医疗费用控制管理制度，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；住院总费用、住院人次、次均住院费用、药品费、材料费、检查费、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用情况、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。
5．定点医疗机构信息管理。定点医疗机构对参合农民就诊是否按规定及时上传新农合病人住院信息和统计数据资料。
六、稽查形式和时间
稽查审核采取定期与不定期相结合的方式进行。稽查定点医疗机构住院病人在院时间为，白天：上午8：00-11：30分；下午：14：30分-17：30分，夜间：19：30-次日06：30分。该时间段内病人不在院者视为挂床住院。住院病人因特殊情况离开医院必须请假并有书面请假条，稽查人员现场稽查发现病人未在院，医院必须在30分钟内组织病人到院到床，30分后不能到院者，视为挂床住院。
七、稽查审核原则与方法
按照“查实、查严、查细”的原则，有目的、有组织、有重点的进行稽查审核。具体稽查审核方法如下：
1．现场稽查审核组人员不得少于两人，通过明查暗访、听取汇报、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构进行稽查审核。
2．随机核查定点医疗机构参合农民住院人数、参合农民身份，随机抽查病历、处方、住院费用信息等资料，对用药、检查、病历文书书写记录等经治过程中的规范性、合理性、真实性进行稽查审核。
3．组织稽查审核会审，对有争议的病历组织相关新农合评审专家库成员进行会审。
4．召开稽查审核现场检查情况反馈会，通报稽查审核情况及整改建议。
5．稽查审核人员现场填写新农合稽查审核现场记录表，被稽查审核单位负责人或分管负责人、被稽查审核的科室负责人或现场值班人员，必须在稽查审核记录表上签字。拒绝签字的，现场稽查审核人员如实记录。
6．对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查审核情况与处理结果进行通报。
八、处罚办法
（一）对虚假报销的处罚
1．定点医院对未参合人员冒充参合人员进行住院补偿或挂床住院（含重床、无病历），通过各种手段虚报住院补偿的（含篡改临床诊断将不予报销病种转为可报销病种），一经查实，扣除定点医院申报核定的该人的新农合补偿款，并按照申报补偿款5倍的额度核减结算补偿款。
2．意外伤害病人，定点医疗机构通过更改诊断等方式将其做普通病人进行住院补偿的，一经查实，扣除当次补偿款，并按照当次补偿款5倍的额度核减结算补偿款。
3．稽查核实住院病人未做的医学辅助检查及治疗，现场拿不出医学辅助检查和治疗依据，而医院有记账的，扣除本次记费，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
4．有串换药品、虚开药品、虚开医技报告单、虚登医疗费用行为的，一经查实，扣除该病人本次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（二）稽查住院病人不在院的处罚
1．普通病人治疗期间稽查不在院，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
2．病重、病危病人（以住院病历记录为依据），随时稽查不在院，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（三）对采取不正当手段收治新农合病人的处罚
1．定点医院对新农合住院病人不收起付线款，或变相退还起付线款，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
2．定点医院通过支付下级医疗机构或个人一定费用，诱导新农合病人住院的，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
3．经举报定点医院存在其他不正当手段收治新农合病人，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（四）对诊疗行为不规范的处罚
定期对定点医疗机构按规定比例抽查的病历进行集中或专项审核时，经市、县新农合管理部门审核认定存在滥检查、重复检查、过度检查、滥用药、过度治疗等现象并造成医药费用明显超出正常水平的，扣除违规病例当次住院补偿款。并按照该病例当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。责令定点医疗机构对经治医生进行约谈，给予劝诫。对约谈劝诫无效，再次认定存在诊疗不规范病例时，扣除违规病例当次住院补偿款和并处核减结算补偿款外，暂停经治医生新农合报销资格3-6个月。
（五）对造成新农合资金流失的处罚
新农合定点医疗机构及其工作人员违法违规导致新农合基金流失5000元以下的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停医疗机构定点资格半年；导致新农合基金流失5000-10000元的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停医疗机构定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)；导致新农合基金流失10000元以上的，责令其全额赔偿流失的基金，取消医疗机构定点资格。
九、奖励办法
1．对严格执行新农合各项管理政策，切实有效控制医疗费用不合理增长的各级各类新农合定点医疗机构，市、县两级卫生行政部门将给予通报表扬。
2．对新农合制度执行到位，内部管理规范的定点医疗机构出现超出统筹地区当年核定住院补偿费用总额时，给予优先结算。
十、工作要求
（一）各定点医疗机构要加强新农合有关政策规定的学习，加大对医务人员的培训，定期开展自查自纠，对发现的问题及时进行整改。
（二）市、县两级新农合管理部门要认真履行监管职责，加大对各级各类定点医疗机构的稽查力度，对稽查审核中存在的问题，卫生行政部门将进行通报并按照有关规定进行查处。经稽查审核确定的不认可费用和核减的补偿款由对应县（市、区）新农合管理中心在结算新农合报销款中直接扣除。
（三）将定点医疗机构稽查审核情况与卫生局对医疗机构年终综合目标管理考核、年终评先评优相结合，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。
（四）各定点医疗机构要充分认识新农合稽查审核工作的重要性和必要性，并积极配合开展稽查审核工作，确保稽查审核工作顺利进行，确保全市新农合工作的规范健康运行。
十一、本实施办法自发文之日起执行。
十二、本管理办法由市卫生局负责解释
皖公网安备 34110002000057号