关于统一病历书写的通知

各病区、附院：

为了配合“三级甲等中西医结合医院”创建工作，保证病历书写符合卫生部《病历书写基本规范（2010）》和国家中医药管理局《中医病历书写规范》的相关要求，经研究决定对病历书写中有关事项作进一步明确和要求。

一、初步诊断和入院诊断。初步诊断：由接诊医师根据患者提供的病史做出初步诊断（右下角，用蓝黑笔书写），注明年、月、日、签名；入院诊断：主治医师首次查房后，依据患者的病史、体征、实验室检查结果结合自已的分析，于患者入院48小时内作出入院诊断（左下角，用红笔书写），注明年、月、日；签名。

二、随着住院期间病情明朗化，在病程录中记录修正诊断和补充诊断的内容，并用红笔在“入院诊断”下方补写“修正诊断”、“补充诊断”，签名、签日期。

三、上级医师查房：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。“三级查房”情况，住院医师应详细记录各级医师查房意见，三级查房要有标题、标识（在时间栏用红笔书写或加盖红章）；记录内容应包括：查房医师的姓名、专业职务；上级医师修改、审签病历用红笔，并签名、签日期。

四、“术前小结”、“术后记录”、“术前讨论”、“输血记录”、“病例讨论”、“有创操作记录”、“转出、转入记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“抢救记录”、等标题用红笔在时间行居中书写；死亡记录全文用红笔书写。

此通知自下发之日起实行，如有疑问可向质控办咨询。

医 务 科

2012年3月16日